DEPRESSIONE

Termine riferibile, in ambito psichiatrico, a un sintomo, a una sindrome, a un disturbo e a una malattia.
La sindrome depressiva è un disturbo psichico afferente ai disturbi dell’umore caratterizzato da:
  • Umore depresso: diminuzione del tono dell’umore, qualitativamente diverso dal comune senso di tristezza, esprimibile anche come lamentosità, facile irritabilità, senso di vuoto interiore, angoscia, apprensione negativa, ecc
  • Marcata diminuzione di interesse o nel trarre piacere (anedonia) dalle abituali attività quotidiane.
  • Disturbi psicomotori: rallentamento psicomotorio, con difficoltà a concentrarsi, pensare, indecisione, riduzione dei movimenti spontanei, eccessiva stanchezza, con ridotta efficienza o inabilità lavorativa, e/o agitazione (espressa, ad esempio, con irrequietezza motoria, stropicciamento delle mani, tirarsi i capelli, ecc.)
  • Disturbi cognitivi: valutazione pessimistica di sé, del mondo, del proprio futuro e rilettura in chiave negativa del proprio passato, con conseguente bassa autostima, autoaccusa, perdita di speranza, pessimismo, ricorrenti pensieri di morte e di  suicidio, alterato vissuto temporale, ecc.
  • Disturbi somatici: modificazione dell’appetito (per lo più diminuzione) e del peso corporeo, alterazioni del sonno (per lo più insonnia con risveglio precoce), disregolazioni circadiane (alterazione della temperatura corporea e dei ritmi di secrezione ormonali), dolori localizzati in diversi distretti corporei, difficoltà digestive, alterazioni del ciclo mestruale, riduzione del desiderio sessuale, ecc.
  • Elementi psicotici: in alcune forme depressive il disturbo del pensiero può assumere caratteristiche deliranti, con contenuto congruo o incongruo con il tono dell’umore, con la presenza o meno di fenomeni allucinatori, per lo più di tipo uditivo.
Aspetti correlati all’età. La depressione è un disturbo presente in ogni età. Nell’infanzia è possibile che la depressione si presenti anche con difficoltà scolastiche, disforia, irritabilità, agitazione psicomotoria, sintomi somatici, fobie e, raramente, allucinazioni uditive. Nell’adolescenza l’umore è prevalentemente irritabile, associato a ipersensibilità ai rifiuti. Nell’anziano sono possibili quadri con accentuati sintomi somatici, di tipo cenestopatico-ipocondriaco, oppure forme con marcate alterazioni cognitive tali da simulare un quadro demenziale.

Forme cliniche della depressione
  • Depressione bipolare o psicosi maniaco-depressiva. Forma in cui episodi depressivi maggiori si alternano a episodi maniacali o ipomaniacali.
  • Depressione unipolare. Categoria costituita da quadri depressivi che non si alternano a episodi maniacali o ipomaniacali.
Disturbo depressivo maggiore. Forma clinica di depressione grave descritta dal DSM-IV, in cui un numero definito di sintomi è presente per almeno 2 settimane e di gravità tale da compromettere in maniera significativa il funzionamento dell’individuo. Può avere manifestazioni catatoniche, atipiche, melancoliche e a esordio nel post-partum.
Caratteristiche psicotiche. Presenti nel 15% dei disturbi depressivi maggiori. Sono tematiche congrue con la diminuzione del tono dell’umore: indegnità, colpa (ad es., essere responsabile della malattia di un conoscente), di meritare una punizione, nichilistiche, somatiche (ad es., il corpo si va decomponendo), di rovina (ad es., essere in condizioni di bancarotta), con la presenza o meno di allucinazioni per lo più uditive, transitorie, consistenti in voci che rimproverano il paziente. Tematiche incongrue con la diminuzione del tono dell’umore sono deliri persecutori, inserzione del pensiero, trasmissione del pensiero, influenzamento.
 

Manifestazioni catatoniche. Disturbo depressivo maggiore in cui sono presenti immobilità con  catalessia o  stupor, eccessiva attività motoria,  negativismo estremo o mutacismo, pose peculiari, stereotipie, manierismi, smorfie,  ecolalia o  ecoprassia.

Manifestazioni melancoliche. La melancolia è la forma clinica che classicamente pone le alterazioni biologiche come causa primaria del disturbo depressivo, altresì descritta come depressione endogena da Kielholz. Nel  DSM-IV viene indicata come specificazione del disturbo depressivo maggiore nel quale siano presenti una marcata anedonia, la perdita di reattività agli stimoli abitualmente piacevoli, una particolare qualità di umore depresso, andamento regolarmente peggiore al mattino, risveglio precoce, marcati sintomi psicomotori, netta perdita di peso corporeo, sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati.

Manifestazioni atipiche. Caratteristiche in parte presenti anche nel disturbo distimico . È riconoscibile una caratteristica reattività dell’umore alla stimolazione esterna, accompagnata da incremento ponderale, iperfagia, ipersonnia, estrema astenia fisica con senso di peso agli arti inferiori, personalità sensibile al rifiuto interpersonale. Spesso ha andamento stagionale. Nella nosografia classica viene anche indicata come disforia isteroide.

Con esordio nel post-partum. Comparsa entro 1 mese dal parto, con possibile presenza di deliri, spesso riferiti al neonato (ad es., posseduto dal demonio), ideazione suicidaria, agitazione psicomotoria, rischio di infanticidio; da differenziarsi dal  delirium in cui vi è una compromissione del livello di coscienza o attenzione.

Andamento temporale del disturbo depressivo maggiore. Il disturbo può presentarsi come unico episodio nel corso della vita dell’individuo o ripetersi nel corso del tempo, assumendo un andamento ricorrente, con o senza un recupero completo dei sintomi tra un episodio e l’altro. Il disturbo depressivo maggiore ricorrente può avere un andamento stagionale, con la presentazione degli episodi in relazione precisa con periodi dell’anno, tipicamente l’inverno, e con caratteristiche per lo più atipiche; questa forma, più frequente nei giovani, nelle donne e alle latitudini alte, mostra peculiarità terapeutiche.
Qualora i sintomi soddisfino i criteri per il disturbo depressivo maggiore per almeno 2 anni continuativamente è giustificata la specificazione di andamento cronico.

Disturbo depressivo NAS (non altrimenti specificato). Disturbo depressivo definito dal DSM-IV per esclusione, in quanto non rientrante in altre categorie nosografiche.

Disturbo dell’umore dovuto a condizione medica generale con manifestazioni depressive o simil-depressive. Nel DSM-IV, disturbo depressivo secondario a una condizione medica eziologicamente correlata con lo stesso.

Disturbo dell’umore indotto da sostanze con manifestazioni depressive. Nel DSM-IV, disturbo depressivo eziologicamente e temporalmente correlato con l’intossicazione o l’astinenza da sostanze d’abuso.

Disturbo distimico. Forma clinica di depressione descritta nel DSM-IV in cui i sintomi depressivi sono presenti in maniera cronica per almeno 2 anni continuativi (1 anno in bambini e adolescenti), a un lieve livello di gravità, tale comunque da compromettere il funzionamento dell’individuo o da causare un disagio clinicamente significativo. Può avere caratteristiche atipiche (vedi sopra).
 

Forme cliniche
Depressione doppia: sovrapposizione di un disturbo depressivo maggiore a un disturbo distimico.
Disturbo disforico premestruale: disturbo depressivo-ansioso ricorrente in stretta relazione temporale con l’ultima settimana della fase luteinica.
Disturbo depressivo minore. Nel DSM-IV, episodi depressivi di almeno 2 settimane con presenza di un numero inferiore di sintomi richiesti per porre diagnosi di depressione maggiore.
Disturbo depressivo breve ricorrente: episodi depressivi della durata da 2 giorni a 2 settimane, almeno una volta al mese per 12 mesi.
Depressione mascherata: quadro clinico in cui il sintomo depressivo viene presentato, da parte del paziente, con proposizione di sintomi somatici in assenza di una patologia organica.
Pseudodemenza depressiva: sindrome depressiva tipica dell’anziano in cui sono preponderanti i disturbi cognitivi (alterazioni della memoria, della concentrazione) a livello tale da poter simulare un quadro demenziale.
Depressione caratteriale (Gabbard). Pervasivo vissuto di solitudine, noia e vuoto associato alla percezione del fatto che gli altri non vengano incontro ai propri bisogni emozionali, con lamentosità e ricerca di sostituti delle figure genitoriali nella vita adulta.
Disturbo misto ansioso-depressivo. Presenza per almeno 1 mese di umore disforico accompagnato da difficoltà di concentrazione, difficoltà nell’addormentamento, affaticamento, irritabilità, facilità al pianto, ipervigilanza, bassa autostima.


Epidemiologia
Un individuo su 8 soffre di depressione nel corso della propria esistenza.
Disturbo depressivo maggiore. Prevalenza nel corso della vita: 5,8%; rapporto maschi/femmine 1:2; età di maggiore insorgenza: 40 anni (10% dei casi dopo i 60 anni).
Disturbo distimico. Prevalenza nel corso della vita: 2,3-3,8%; rapporto maschi-femmine 1:1 nell’infanzia, maggiore nelle donne e nell’adulto; età di maggiore insorgenza: infanzia-adolescenza.

Classificazione patogenetica
Secondo la nosografia classica, oggi non universalmente accettata, la depressione può essere distinta sotto il profilo patogenetico in endogena, esogena o psicogena o reattiva o nevrotica; sintomatica (Kielholz). Secondo il gruppo di Maudsley e Lewis, la depressione si pone in un continuum che va dai disturbi d’ansia alle forme reattive alle forme endogene; all’opposto, per il gruppo di Newcastle di Martin Roth, si tratta di forme nettamente distinte.
Depressione endogena. Forma a origine biologica in cui non si evidenzia una relazione comprensibile e sufficiente tra le circostanze della vita del soggetto e la comparsa del disturbo depressivo
Depressione reattiva. Forma in cui si evidenziano eventi vitali cui può essere ascrivibile l’esordio del disturbo, la cui origine è correlata alla personalità dell’individuo.
Depressione sintomatica. Sintomatologia depressiva che è espressione di un sottostante disturbo medico o legata all’assunzione di farmaci.
La depressione è particolarmente associata a malattie neurologiche, ad esempio con l’epilessia (45-65% epilessia temporale; 24-42% epilessia generalizzata); morbo di Parkinson (43% circa), di cui può anche essere sintomo di esordio; corea di Huntington (suicidio nell’8% dei casi); post-ictus (sino al 50%); demenza (40% circa); sclerosi multipla (30-40%); neoplasie cerebrali e traumi cranici (50% circa). Altre condizioni mediche che più frequentemente esprimono sintomi depressivi come sintomo di esordio o in associazione sono: endocrinopatie (ipertiroidismo, ipotiroidismo, morbo di Cushing, diabete mellito, ecc.), collagenopatie (ad es., LES, artrite reumatoide), malattie nutrizionali (ad es., pellagra), neoplasie, malattie infettive (ad es., lue, AIDS), malattie cardiovascolari (IMA).
Esempi di farmaci con possibile azione depressogena sul tono dell’umore sono: alcuni contraccettivi, reserpina, alfametildopa, flunarizina, cinnarizina, sostanze d’abuso, neurolettici, antiblastici.
Depressione endoreattiva (Weitbrecht). Stato depressivo che prende avvio come una reazione a eventi causali di tipo psicologico, modificandosi nel tempo e assumendo caratteristiche di tipo endogeno-melancolico, per lo più con tematica di tipo ipocondriaco.

Ipotesi eziologiche della depressione

Modello biologico
Aspetti genetici. La depressione ha una frequenza 2-3 volte superiore tra i parenti di I grado; la familiarità è confermata da studi su adottivi e su gemelli; sono ipotizzati diversi modelli di trasmissione. Rischio del disturbo in familiari di I grado di pazienti con disturbo depressivo maggiore: 10-13%.
Alterazioni neurotrasmettoriali. Già Ippocrate (460 a.C.) descriveva la melancolia (lett. bile nera) come malattia nata da un substrato temperamentale cupo, in cui sotto l’influenza di Saturno, la milza secerne la “bile nera” che deprime l’umore attraverso la sua azione sul cervello. L’attuale modello biologico trae origine dall’ipotesi delle “amine biogene”, che considera alla base del disturbo depressivo la diminuzione di amine, quali  noradrenalina,  serotonina e  dopamina, in specifiche aree cerebrali. Farmaci che modificano selettivamente il metabolismo della serotonina, incrementandone i livelli, migliorano i sintomi depressivi; alcuni studi evidenziano che la loro azione può essere invertita da un regime dietetico ricco di aminoacidi neutri, che bloccano il trasporto del triptofano, l’aminoacido precursore della serotonina.
La base biologica della depressione è quindi da vedersi come una complessa interazione di sistemi neurotrasmettitoriali, in cui il deficit di un sistema si rifletterebbe su un altro, a sua volta connesso a livello ipotalamo-ipofisario, con l’intero organismo tramite la variazione dell’assetto ormonale dell’individuo. A livello endocrino, infatti, sono presenti alterazioni a diversi livelli: ad esempio, è stato evidenziato un ipertono secretorio dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, con ipercortisolismo, che non viene bloccato in una parte di pazienti depressi dalla somministrazione del desametasone.È altresì evidenziabile un’alterazione del ritmo circadiano della secrezione del TSH, così come una ridotta capacità secretoria alla somministrazione acuta di TRH (nel 25-50% dei pazienti in fase conclamata di malattia). Nella depressione sono anche presenti alterazioni immunologiche, la cui specificità è tuttora controversa (ad es., ridotta risposta linfocitaria a stimoli mitogeni), ma peraltro in stretta relazione con le variazioni ormonali. Si evidenziano anche alterazioni elettrolitiche (ad es., marcato accumulo di sodio intraneuronale).
Aspetti neurofisiologici. Si è evidenziato un rapporto tra depressione e alterazioni del SNC di tipo lesionale a livello fronto-temporale sinistro (depressione maggiore) e parieto-occipitale (distimia). Alterazioni cronobiologiche. Nel depresso si assiste a un avanzamento di fase e caratteristiche alterazioni del sonno (aumento della latenza REM; aumento dell’intensità REM; riduzione fasi 3 e 4). La deprivazione di sonno determina un miglioramento della sintomatologia depressiva, peraltro transitorio.

Modello psicodinamico. Freud intese la melanconia come il lutto impossibile di un oggetto immaginario. La realtà della perdita non può dunque imporsi come nel lutto normale. La perdita dell’oggetto diviene la perdita dell’Io. Vi è una regressione all’oralità e il risentimento verso di sé è vissuto nel sentimento di colpa e non di vergogna. Il cedimento di ogni difesa non lascia che il vuoto e la morte, con la realizzazione del suicidio contro le immagini primordiali. La depressione segue la perdita di prestigio o di presenza, un insuccesso amoroso o sociale, o talora una promozione, una riuscita di fronte alla quale il soggetto crolla in un panico di stile fobico. Vi è quindi un’aggressività intensa rivolta all’interno di sé.

Modello etologico. Esperienze di separazione della scimmia neonata dalla madre danno luogo, nel 50% dei casi, a comportamenti analoghi alla depressione nell’uomo, con evidenze di diminuzione della dopamina cerebrale e sensibilità al trattamento con antidepressivi.
 
Modello cognitivo(di Beck). Ipotizza la depressione come caratterizzata da pensare lungo linee negative e la ridefinisce come una “triade cognitiva” utilizzata dal paziente in modo negativo nella visione di sé, degli eventi che lo circondano e del suo futuro.
 
Modello integrativo (di Akiskal e Whybrow). La sindrome depressiva viene considerata come la via finale comune di diverse alterazioni psicologiche (in particolare la perdita dei legami interpersonali gratificanti) e biologiche. Questi diversi fattori convergono a formare deficit reversibili a livello diencefalico, sede del piacere e della gratificazione, che può trovare un substrato favorevole in caratteristiche temperamentali trasmesse geneticamente come una più ampia predisposizione ai disturbi dell’umore.

Trattamento della depressione
La depressione maggiore va incontro a risoluzione spontanea in buona parte dei casi, anche se la durata di tali episodi è tale da compromettere il funzionamento dell’individuo per lungo tempo, con rischio di esito anticonservativo sempre presente. La durata di un singolo episodio depressivo maggiore non trattato è in media di 6 mesi, con possibilità di cronicizzazione.
La presa in carico deve, in primis, escludere le cause organiche di depressione. Si avvale di gestione clinica del paziente (clinical management), farmacoterapia, psicoterapia e trattamento integrato. Scopo della gestione clinica è prendere in carico empaticamente il soggetto, formulare la diagnosi, informare sul disturbo e sulla terapia, stabilire il trattamento, sostenere il paziente e rivalutare nel tempo.
Farmacoterapia. Scopo della farmacoterapia è la riduzione sintomatologica, la ripresa del funzionamento psicosociale, la remissione dell’episodio e la prevenzione delle ricadute. La farmacoterapia utilizza  psicofarmaci antidepressivi. Gli ansiolitici non hanno dimostrato, da soli, di essere in grado di risolvere un episodio depressivo. Gli antipsicotici possono peggiorare la sintomatologia, ma anche essere utilizzati in forme specifiche (ad es., depressione psicotica) in associazione con antidepressivi.

La farmacoterapia antidepressiva deve essere condotta a dosaggio corretto e per un tempo adeguato, almeno di 3-6 mesi. In alcuni casi (ad es., depressione cronica o ricorrente) può essere opportuna una terapia di mantenimento più protratta o sine die. La farmacoterapia è il trattamento di prima scelta nelle forme depressive maggiori, in particolare se di grado moderato-severo, ed è specifica in forme con caratteristiche endogene.
Psicoterapia. Anche se esistono meno dati in letteratura atti a dimostrare l’esatta efficacia della psicoterapia nel trattamento della depressione, alcuni trattamenti possono essere di aiuto soprattutto in associazione con la farmacoterapia (trattamento integrato).Le psicoterapie sono mirate alla risoluzione di aspetti peculiari e specifici della sindrome depressiva, quali struttura di personalità (ad es.,  terapia psicodinamica), relazioni sociali (ad es., terapia interpersonale), modificazione del comportamento (ad es., terapia comportamentale), modificazione della visione di se stessi, del mondo e del futuro (ad es., terapia cognitiva o cognitivo-comportamentale).
Terapia elettroconvulsivante (TEC). Alcuni autori propongono la terapia elettroconvulsivante come trattamento di particolari forme depressive psicotiche, endogene, non rispondenti alla farmacoterapia e che presentano gravi controindicazioni all’impiego dei farmaci.


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